______________有限责任公司执行董事、监事任职书

　　经股东会___________年_________月_________日讨论选举，一致同意______________同志出任执行董事，______________同志为公司监事，从即日起行使全体股东赋予的权利和义务，其行为须符合法律规范，并向全体股东负责。

股东签名：______________

___________ ___________

___________ ___________

______________有限责任公司筹备组

________年_________月_________日